Можно ли вернуть деньги по обязательному медицинскому полису (ОМС)?

Как узнать перечень услуг по ОМС

Действие ОМС основано на двух программах здравоохранения: базовой, действующей по всей стране и территориальной – распространенной на конкретный субъект РФ. Перечень услуг, предоставляемых безвозмездно по региональным программам шире. В них дополнительно включаются различные виды анализов, некоторые пробы на аллергены, и др.

Регламентирует гарантии граждан ПП РФ № 1506 от 10.12.2018. На официальном сайте Минздрава размещена Памятка о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи, в которой прописаны виды медуслуг, оказываемые гражданам на безвозмездной основе. Перечень региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава. Узнать перечень можно непосредственно в СК, в которой оформлен полис ОМС.

Услуги по полису ОМС в другом городе.

Способы возврата денег по медицинскому полису за лечение

В России действует система получения бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Но для получения медицинских услуг безвозмездно человек должен иметь специальный полис обязательного медицинского страхования. Выдается он бесплатно гражданам, и его предъявление является обязательным в случае обращения человека к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством. И им предусмотрена возможность граждан вернуть оплаченные ими денежные средства за лечение, если они имеют полис и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Поэтому, получив его один раз, им можно пользоваться на протяжении всей жизни.

Осторожно – мошенники

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.

Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».

Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту. После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.
Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Ловушки мошенников в интернете

Безграмотность наших граждан часто приводит к тому, что в поисках больших доходов они наоборот лишаются своих денег. На электронную почту граждан поступают сообщения с информацией о возможности вернуть деньги по полису ОМС за неиспользованные услуги.

Как действует схема обмана:

  • человек, получив сообщение от Центра, проходит по ссылке;
  • вводит личные данные (ФИО, СНИЛС, код, поступивший на эл. почту);
  • далее, по сведениям лжецов идет проверка информации, и на экране появляется колоссальная сумма, предполагаемая для возврата;
  • радость гражданина не описать, в надежде получить деньги, он продолжает вводить о себе сведения;
  • попросят указать реквизиты расчетного счета и номер банковской карты для перечисления денег;
  • для начала программа потребует перечислить незначительную сумму, якобы за оформление бумаг;
  • в итоге придется оплачивать каждый шаг и человек сам не заметит, как понесет значительные расходы.

Вы самостоятельно можете убедиться, что такой организации не существует. На сайте Центра в обязательном порядке должна быть указана информация, позволяющая идентифицировать налогоплательщика, в том числе и ИНН организации. Далее на сайте ФНС в разделе «Риски бизнеса: проверь себя и контрагента» нужно ввести ИНН и проверить – существует ли такая организация. Вы ее точно не найдете.

Следует разобраться, когда и на каких основаниях возможен возврат за лечение по полису ОМС.

Система обязательного страхования.

Платные сервисы

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

  1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
  2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
  3. поиск бесплатных способов лечения;
  4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
  5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

  • диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
  • надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
  • ЭКО;
  • консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
  • помощь сексолога;
  • проведение косметологических процедур;
  • протезирование;
  • оказание специализированной помощи психологами.
Читайте также:  Какие льготы положены пенсионерам с большим стажем в перми

Территориальными программами этот перечень может быть дополнен и другими сервисами. В зависимости от вида услуги, есть мероприятия, которые проводятся только в рамках льготной очереди (например, протезирование). В таком случае для реализации безвозмездной поддержки предстоит собрать полный пакет документов и обратиться в локальное отделение МОЗ, где льготника поставят на учет, присвоят регистрационный номер, сообщат клинику, в которой будет проводиться процедура, и обозначат ориентировочную дату осмотра.

денежная смета о стоимости технического оборудования и рабочей силы, которые были потрачены на конкретного пациента;.

Самостоятельное лечение

У СК этот вариант часто называют «франшизой». Клиент может самостоятельно пройти лечение в понравившейся больнице, собрать подтверждения и обратиться за компенсацией. Нужно будет предоставлять чеки об оплате медицинских услуг. Без согласования со страховой нельзя рассчитывать, что стоимость лечения будет оплачена в полном объеме.

Отличительная черта накопительного варианта сумма выплачивается, когда клиент достигает определенного возраста, либо в случае смерти деньги получают его наследники.

Мошенники: Центр компенсации неиспользованных медицинских услуг и другие

Действуют мошенники, которые присваивают себе громкие названия «Единый центр компенсаций по страховке», «Центр неиспользованных медицинских услуг» и подобные, примерно по одной схеме:

  1. Гражданину поступает телефонный звонок или сообщение о том, что по итогам мониторинга ОМС выяснилось, что ему положена компенсация за неиспользованные медицинские услуги. Для получения денег необходимо зарегистрироваться на сайте центра и следовать подсказкам.
  2. Доверчивый гражданин выполняет рекомендации по регистрации и вводит на сайте свои персональные данные, включая номер полиса. Кроме того, его просят ввести реквизиты банковской карты для получения компенсации. В заключение появляется сообщение о необходимости заплатить некоторую сумму денег за открытие счета в центре. Озвучивается сумма этой назначенной компенсации.
  3. Человек ждет обещанной выплаты, но, конечно, ее не получает. Вместо этого он может стать жертвой еще одного мошенничества, на этот раз с банковской картой или паспортными данными. В этот момент желательно сообщить о произошедшем сотрудникам полиции, чтобы предотвратить дальнейшие неприятности.

Схема довольно простая, но люди, особенно пожилые, верят грамотным словам, «официальному» названию организации и верят, что смогут получить денежные компенсации за неиспользованные услуги. Но имейте ввиду: центр компенсации неиспользованных медицинских услуг это развод (простите за грубое слово, но оно точно отражает суть дела).

Необходимо понимать и помнить, что никаких подобных выплат не существует. Получить деньги от страховой компании можно только в тех случаях, которые прямо прописаны в законодательстве, и выплаты за неиспользованные медицинские услуги к ним отношения не имеют.

Итого: на вопрос «как получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги по ОМС?» правильный ответ «Никак».

Для этого нужно иметь документы договор и чеки и написать заявление.

Имеешь право

Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные “благодарят” врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платеж оформляется документально и проходит через кассу – такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное. Обязанность контролировать медиков на предмет излишней “увлеченности” платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.

Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, – это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.

Вариантов вымогательства денег у больных много (см. рисунок). Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди – страховые представители, которые обязаны им помочь.

“Страховой представитель – это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки ее предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения”, – отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

“При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен”, – говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС ВСС.

СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом , – рассказал Михаил Пушков.

#ВАЖНО

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Оттуда пациента сразу положили в клиническую больницу, потому как состояние было критическим.

Полис ОМС: за какие услуги можно не платить?

Основная цель полиса ОМС – это оказание медицинской помощи пациентам, причем как экстренной, так и плановой. Если жизни больного что-то угрожает, медицинский персонал обязан ему помочь.

Если говорить о плановом лечении, обладатель полиса ОМС может рассчитывать на следующие виды амбулаторного лечения:

  • бесплатно пройти диспансеризацию;
  • обратиться за помощью к врачу в поликлинике, к которой застрахованное лицо прикреплено;
  • воспользоваться некоторыми гинекологическими услугами;
  • бесплатно получить терапевтическую помощью на дому или при обращении в поликлинику;
  • воспользоваться врачебными консультациями и т.д.

Процедура по оказанию бесплатной медицинской помощи в РФ регулируется следующими нормативно-правовыми актами:

  • Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • Постановление Правительства РФ от 07 декабря 2019 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»;
  • законодательство субъектов РФ (в частности, территориальные программы государственных гарантий и тарифные соглашения).
Читайте также:  Кто имеет право обращаться в Европейский суд по правам человека?

Соответственно, в зависимости от региона перечень бесплатных услуг может меняться.

Базовая часть субсидируется из федерального бюджета, а вот региональная часть субсидируется уже из бюджета субъекта РФ, поэтому в каждом регионе будет свой перечень бесплатных анализов, которые можно получить по полису ОМС.

Бесплатно будут сделаны анализы в том случае, если они необходимы для диагностики и лечения патологии. Например, если больной обратился за помощью и жалуется на боли в желудке, то у врача есть все основания предполагать патологии желудочно-кишечного тракта. Для такого пациента бесплатно будут проведены все необходимые диагностические мероприятия для выявления патологических процессов в печени и желудке.

Например, если больной обратился за помощью и жалуется на боли в желудке, то у врача есть все основания предполагать патологии желудочно-кишечного тракта.

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике

Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Это может занять 7 10 рабочих дней.

Выплаты по медицинскому страхованию

Одним из уникальных страховых случаев в медицинском страховании является дожитие. Это условие можно встретить в некоторых нестандартных страховых пакетах, таких как инвестиционное страхование жизни. Его суть крайне проста – если человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым, то он получает полную страховую сумму.

При этом получить её он сможет уже на следующий день после конца срока действия полиса. На первый взгляд может показаться, что такое условие не выгодно для страховщика, однако оно вполне обоснованно – гарантия выплаты привлекает клиентов и служит стимулом для того, чтобы они вкладывали свои деньги в саму организацию.

Его суть крайне проста если человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым, то он получает полную страховую сумму.

Как можно получить медицинскую помощь за пределами постоянного места проживания?

Направление на лечение за пределы постоянного места проживания осуществляется в случаях, когда необходимая медицинская помощь не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях на постоянном месте жительства. Для решения вопроса получения направления на лечение за пределами постоянного места проживания необходимо обратиться в органы управления здравоохранением. Если направление не будет получено, то лечение может быть произведено только за счет личных средств гражданина.

Если у Вас возникли дополнительные вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru

Направление на лечение за пределы постоянного места проживания осуществляется в случаях, когда необходимая медицинская помощь не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях на постоянном месте жительства.

Гражданин РФ не обязан оплачивать анализы, назначаемые для:

1) лечения патологий (в Перечне)
2) диагностики этих патологий
3) диагностики сопутствующих заболеваний
4) профилактики подозреваемой патологии и сопутствующих ей заболеваний

К примеру, врач подозревает у пациента некую болезнь, обычно сопровождаемую другой патологией. Если исследования на выявление “главного” заболевания бесплатные, то анализы на сопутствующую патологию тоже должны быть оплачены вашим страховщиком.
Врачебные стандарты лечебного процесса можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Оплачивать анализы следует только при подозрении на экзотические аутоиммунные или генетические патологии, встречающиеся всего в 0,01 случаев.

ВС РФ разобрался, можно ли взыскивать “потребительский” штраф с медучреждений, оказавших некачественную медпомощь в рамках ОМС

poznyakov / Depositphotos.com

“Потребительский” штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за неудовлетворение в добровольном порядке его требований, может применяться к отношениям в сфере здравоохранения только при оказании гражданину платных медуслуг. А добровольное удовлетворение требований о компенсации потребителю морального вреда вообще не может иметь оснований, поскольку размер морального вреда устанавливает суд, причем только после установления вины причинителя вреда. На это указал Верховный Суд Российской Федерации, отменяя решение о взыскании с больницы штрафа по ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I “О защите прав потребителей” (далее – закон о защите прав потребителей) (Определение ВС РФ от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-7).

Иск был основан на фактах некачественного оказания медпомощи в городской больнице: во время операции пациенту занесли инфекцию, и дела его оказались столь плохи, что спасти его жизнь смогли только эвакуация санитарным вертолетом в краевой центр и несколько проведенных в этом центре операций. Оправившись, пациент обратился в городскую больницу (ту, где занесли инфекцию) с претензией: в ней он просил возместить ему моральные и физические страдания в сумме 10 млн руб., ну и “заодно”, тут же сразу заплатить потребительский штраф в размере половины от этих 10 млн.

Читайте также:  ПФР Пермский край, Лысьва, ул. Мира, 26: официальный сайт, адрес, телефоны, часы работы

Оценить перспективы рассмотрения вашего дела поможет аналитическая система “Сутяжник”. В результате анализа текста искового заявления или претензии робот-помощник подберет наиболее релевантную судебную практику.

Больница, разумеется, ничего выплачивать не стала, и пациент обратился в суд.

Суд установил, что медпомощь, действительно, была “дефектной”, и – применив, в том числе, нормы закона о защите прав потребителей, – присудил выплатить потребителю 2,5 млн руб. в счет компенсации морального вреда, и еще 1 млн 250 тыс. руб. – “потребительского” штрафа. Ведь в добровольном порядке больницей требования потребителя в полном объёме не были удовлетворены.

Краевой суд поддержал коллег из районного суда, указав, что:

  • виновные действия больницы установлены судом,
  • и больница не права в том, что при обращении пациента с претензией о компенсации морального вреда он якобы не представил доказательств её виновных действий;
  • нет оснований для снижения размера штрафа, потому что больница о его снижении не ходатайствовала, и не доказывала, что его размер несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Однако ВС РФ отменил решения судов в части взыскания с больницы “потребительского” штрафа, представив следующую правовую позицию:

  • Закон об основах охраны здоровья граждан в РФ дает каждому право как на бесплатную медпомощь в гарантированном объеме в соответствии с программой госгарантий, так и на получение платных медуслуг и иных услуг, в том числе по ДМС;
  • при этом закон гарантирует пациенту право на возмещение вреда, причинённого его здоровью при оказании ему медицинской помощи. Такой вред возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством;
  • а согласно ч. 8 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ), положения закона о защите прав потребителей применяются лишь к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг;
  • при этом закон о защите прав потребителей регулирует отношения между исполнителями услуг, определяя исполнителя услуг как организацию (ИП), выполняющую работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору. При удовлетворении судом требований потребителя суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя;
  • п. 9 постановления Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. № 17 разъясняется, что законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению гражданам медуслуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках ОМС и в рамках ДМС;
  • исходя из изложенного, положения закона о защите прав потребителей, устанавливающие в том числе ответственность исполнителя услуг в виде “потребительского” 50%-го штрафа, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в законе о защите прав потребителей требования потребителя этих услуг;
  • суды же, взыскивая с больницы штраф, не определили правовую природу отношений по поводу оказания пациенту медицинской помощи и не установили, оказывалась ли она бесплатно в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, либо предоставлялась пациенту на возмездной основе на основании заключённого с медицинской организацией договора. Между тем, – учитывая положения ч. 8 ст. 84 Закона № 323-ФЗ, – от установления данных обстоятельств зависит сама возможность применения к спорным отношениям закона о защите прав потребителей;
  • кроме того, нижестоящие суды проигнорировали еще одно обстоятельство – вопрос о качестве спорной медпомощи разрешался в процессе судебного разбирательства, для выяснения вопроса суд, – между прочим, по ходатайству истца, – назначил комплексную СМЭ. Ни ведомственного контроля, ни проверок по линии ТФОМС в связи со спорной медпомощью не проводилось. То есть в момент обращения пациента в больницу с претензией у него не было каких-либо доказательств, подтверждающих, что больница оказала медпомощь некачественно;
  • следовательно, суд не выяснил, – а были ли у больницы вообще основания добровольно удовлетворить требования пациента;
  • далее, пациент обосновывал свои требования о компенсации морального вреда положениями ст. 15 закона о защите прав потребителей (о том, что моральный вред, причинённый потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины в размере, определенном судом). То есть сначала необходимо установить вину причинителя, а сумму компенсации может установить только суд. Однако размер компенсации морального вреда был определён судом только после исследования и установления юридически значимых обстоятельств (оказания некачественной медпомощи, и вины медучреждения в этом). Следовательно, вывод суда о том, что указанные требования потребителя подлежали добровольному возмещению уже в момент обращении пациента с претензией к больнице, противоречит нормам материального закона;
  • что же касается разъяснений, содержащихся в п. 9 постановления Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. № 17 (о применении законодательство о защите прав потребителей к отношениям по оказанию медуслуг в рамках ОМС и ДМС), то они подлежали применению к спорным отношениям с учетом нормативных положений ст. 15 закона о защите прав потребителей, Закона № 323-ФЗ, Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006, что судебными инстанциями не было принято во внимание.

Итог: дело в части “потребительского” штрафа передано на новое рассмотрение.

потребительского штрафа.

Добавить комментарий